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文  号 永党办发〔2022〕78号 生成日期 2023-02-28 索引号 640121-003/2023-00033
发布机构 永宁县委办公室 责任部门 中共永宁县委办公室 效力状态 有效

中共永宁县委办公室 永宁县人民政府办公室

关于印发永宁县深化医疗保障制度改革

实施方案的通知


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各乡镇(街道)党(工)委、政府(办事处),宁夏永宁工业园区管委会,县委各部委、人民团体、县直各机关、企事业单位、区市属驻永各单位:

《永宁县深化医疗保障制度改革实施方案》已经十五届县委2022年第15次常委会议和十九届人民政府第14次常务会议研究同意,现印发给你们,请认真贯彻落实


                              中共永宁县委办公室    永宁县人民政府办公室

                       2022年7月26日



永宁县深化医疗保障制度改革实施方案


为认真贯彻落实自治区党委、人民政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(宁党发〔2021〕13号)精神,着力解决我县医疗保障发展不平衡不充分的问题,推进全县医疗保障制度改革目标任务落到实处,结合我县实际,制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神,认真落实自治区党委、区政府和银川市委、市政府关于深化医疗保障制度改革的部署要求,坚持以人民健康为中心,加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。力争到2025年,全县医疗保障制度更加成熟定型,基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障制度体系,待遇保障公平适度,基金运行稳健持续,管理服务优化便捷,医保治理现代化水平显著提升,实现更好保障病有所医的目标。

二、改革任务

(一)完善公平适度的待遇保障机制

1.落实基本医疗保险制度。规范医保支付办法,全面落实职工医保、城乡居民医保各项待遇。落实好门诊费用共济保障机制和门诊大病政策。推进生育保险和职工医保合并实施。

牵头部门:县医保局

责任单位:县财政局,各乡镇(街道)

完成时限:2022年12月

2.严格落实医疗保障待遇清单制度。按照自治区、银川市待遇清单制度,严格执行基本支付范围和标准,推进公平适度保障。严格落实基本政策,规范基本制度、基金支付项目和标准,配合自治区、银川市清理与清单不相符的政策。

牵头部门:县医保局

责任单位:县财政局,各乡镇(街道)

完成时限:2022年12月

3.健全医疗救助制度。严格执行自治区医疗救助办法,完善统一的医疗救助基本政策和基金管理制度,实现医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相一致。推动与民政局、卫健局、乡村振兴服务中心、退役军人事务局、残联等部门多层次信息共享,及时精准识别救助对象,科学确定医疗救助范围。完善重特大疾病医疗保障和救助制度,落实好符合条件的救助对象参加城乡居民医保补助政策和住院、门诊大病费用救助政策。落实好退役军人医疗保障待遇政策。巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接,建立防范和化解因病致贫长效机制,增强医疗救助托底保障功能。

牵头部门:县医保局

责任单位:县民政局、财政局、卫健局、乡村振兴服务中心、退役军人事务局、残联,各乡镇(街道)

完成时限:2023年12月

4.健全多层次医疗保障体系。巩固基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障基础,完善城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、职工互助保障、公务员医疗补助及企业补充医疗保险政策,逐步提高各类人群重特大疾病保障水平。积极应对我县人口老龄化,解决长期失能失智人员护理和日常照料难题,积极争取我县纳入自治区或银川市长期护理保险试点。用足用好商业健康保险个人所得税政策,加快发展商业健康保险,丰富健康保险产品供给。鼓励社会慈善捐赠,统筹调动慈善医疗救助力量,支持医疗互助有序发展。

牵头部门:县医保局

责任单位:县民政局、财政局、卫健局、总工会,各乡镇(街道)

完成时限:持续推进

5.健全重大疫情医疗救治费用保障机制。积极争取自治区、银川市支持,建立医保基金应急拨付机制,遇突发疫情等紧急情况时,确保医疗机构先救治、后收费,不断完善重大疫情医疗救治和医保基金支付政策。落实特殊群体、特定疾病医药费豁免制度,解决困难群众就医药后顾之忧。厘清基本医疗保障和公共卫生服务保障功能,用统筹使用医疗保障基金和公共卫生服务资金,提高基层医疗机构医保支付水平和健康服务质量。

牵头部门:县医保局

责任单位:县财政局、卫健局,各乡镇(街道)

完成时限:2022年12月

(二)健全稳健可持续的筹资运行机制

6.建立动态调整筹资机制。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系,巩固全民参保成果,基本医疗保险参保率稳定保持在96%以上。完善灵活就业人员参保缴费方式。加强政府财政对医疗救助投入,积极拓宽医疗救助筹资渠道。探索应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。

牵头部门:县医保局

责任单位:县财政局、税务局,各乡镇(街道)

完成时限:2023年12月

7.提升医疗保障统筹水平。在巩固基本医保、生育保险、医疗救助基金市级统收统支的基础上,配合银川市推进医疗保障部门垂直管理。严格落实参保范围、保障政策、基金管理、经办服务、协议管理、信息系统“六统一”。理顺医疗保障管理体制,规范医疗保障经办机构管理服务水平。根据管理服务量合理配置县医保局医疗保障行政和经办机构人员力量。

牵头部门:县医保局

责任单位:县委组织部、编办,县财政局、人社局

完成时限:2023年12月

8.加强管控监督。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则,科学编制医疗保障基金收支预算,加强预算执行监督,增强预算的严肃性和约束力。配合第三方落实预算绩效评价。配合区市医保部门探索建立基金运行风险预期指标体系,健全预警制度,实施基金运行月监测、季分析、半年评估制度,提高基金运行监测评估专业化能力水平。探索开展城镇职工和城乡居民医保基金中长期精算工作,充分预判基金调剂、参保人员动态变化的趋势,不断健全基金收支平衡机制。

牵头部门:县医保局

责任单位:县财政局、审计局、医疗健康总院

完成时限:持续推进

(三)建立管用高效的医保支付机制

9.深化医保支付方式改革。持续推进总额预算管理下的多元医保支付方式,全面推进实施病组分值付费(按疾病诊断相关分组分值法)改革,进一步增强医保制度可持续发展能力。推行医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费,进一步完善门诊特殊慢性病按人头付费。深化紧密型医共体总额付费方式改革,落实《永宁县人民政府办公室关于印发永宁县基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(永政办〔2020〕40号),进一步完善医保支付方式改革,持续推进县医疗健康总院“总额付费、监督考核、结余留用、合理超支分担”的医保政策落地,建立完善利益调控机制,引导群众有序就医,激发医疗机构主动规范医疗行为、控制医疗成本的内在动力。促进分级诊疗制度建设和构建县域医疗卫生服务新体系。

牵头部门:县医保局

责任单位:县财政局、卫健局、医疗健康总院,各乡镇(街道)

完成时限:2025年12月

10.落实医保目录动态调整机制。严格执行国家和自治区医保药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录。落实国家谈判药品政策,动态监测谈判药品临床使用情况。以自治区出台的公立医院新增医疗服务价格项目管理办法为政策引导,进一步简化县级公立医院新增价格项目申报流程,加快受理审核进度,明确办理时限,促进医疗技术创新发展和临床应用。积极探索完善药学类医疗服务价格项目,支持符合条件的中医适宜技术、院内制剂纳入医保范围。

牵头部门:县医保局

责任单位:县卫健局、市监局、发改局、医疗健康总院

完成时限:持续推进

11.强化医保协议管理。落实自治区医保定点医药机构管理办法,实现医保定点行政协议管理。严格执行全区统一规范的定点协议文本,细化医保定点经办管理服务流程。探索对医保定点医药机构实行区域规划管理,积极推动“互联网+医疗健康”新服务模式发展。建立医保定点协议医药机构服务质量和行为规范相关考核评价体系。

牵头部门:县医保局

责任单位:县卫健局、医疗健康总院

完成时限:持续推进

(四)完善严密有力的基金监管机制

12.健全医保基金监管体制。加强医保基金监管能力建设,建立由县医保局牵头、县财政局、卫健局、市场监督管理局、公安局等部门参加的基金安全监管联席会议机制,切实维护基金安全、提高基金使用效率。加强医疗保障经办服务中心内控制度建设,落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立部门联动机制,实施跨部门协同监管。积极引入第三方力量,强化社会监督。

牵头部门:县医保局

责任单位:县财政局、卫健局、市监局、公安局、医疗健康总院

完成时限:2022年12月

13.加强基金监管执法队伍建设。加强对县医疗保障局、经办服务中心执法、检查人员的培训,不断提高行政执法人员能力水平,根据监管和服务对象数量、规模,积极充实医保基金监管执法人员力量。

牵头部门:县医保局

责任单位:县委编办、县财政局、人社局、司法局、医疗健康总院

完成时限:持续推进

14.完善创新基金监管方式。建立监督检查常态化机制,优化大数据实时动态智能监控,实现监控关口前移。完善对医疗服务的监控机制,加强对定点医疗机构临床诊疗行为的监管。依法建立信息强制披露制度,向社会公开医药费用及费用结构等信息。

牵头部门:县医保局

责任单位:县财政局、卫健局、医疗健康总院

完成时限:持续推进

15.从严追究欺诈骗保行为责任。严格执行国家《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁夏回族自治区实施<医疗保障基金使用监督管理条例>办法》《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定(试行)》。加强部门联合执法,综合运用协议、行政、司法等手段,严肃追究欺诈骗保单位和个人责任,涉嫌犯罪的依法追究刑事责任,坚决打击欺诈骗保和危害群众权益的行为。

牵头部门:县医保局

责任单位:县公安局、司法局、卫健局、市监局、医疗健康总院,各乡镇(街道)

完成时限:持续推进

16.建立健全医疗保障信用体系和社会监督机制。建立医药机构和参保人员医保信用管理制度,信用评价结果与基金预算、稽查稽核、协议管理等挂钩。完善社会监督,聘请10名群众代表以及相关行业代表担任社会监督员,对定点医药机构和参保人员进行监督。健全医保社会监督激励机制,实施欺诈骗保举报奖励制度。

牵头部门:县医保局

责任单位:县发改局、公安局、卫健局、市监局、医疗健康总院,各乡镇(街道)

完成时限:持续推进

(五)协同推进医药服务供给侧改革

17.深入推进药品、医用耗材集中带量采购。按照自治区政府办公厅《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的实施意见》(宁政办发〔2021〕61号)的要求和归口分级管理办法,落实好国家组织药品医用耗材集中采购及使用政策。稳步推进县域各定点公立医疗集中带量采购审核、监督工作常态化。落实自治区、银川市支付标准与集中采购价格协同联动机制,推进医保基金与医药企业直接结算。

牵头部门:县医保局

责任单位:县卫健局、市监局、医疗健康总院

完成时限:持续推进

18.优化医药服务价格。按照自治区出台的医疗服务价格动态调整的相关政策精神,落实好银川市医疗服务价格动态调整政策,并将符合规定的医疗服务价格项目及时纳入医保支付范围。做好公立医疗机构医疗服务价格、成本、费用、收入分配及改革运行情况的监测,为银川市实施医疗服务价格动态调整提供依据。积极配合区、市医保部门建立价格科学确定、动态调整机制,持续优化医疗服务价格结构。指导辖区医疗机构开展新技术、新项目新增申报工作。加强公立医疗机构价格常态化监管,建立价格函询、约谈制度。

牵头部门:县医保局

责任单位:县卫健局、市监局、发改局、医疗健康总院

完成时限:持续推进

19.提升医疗服务能力和医药服务质量。深化县域紧密型医共体建设,建立健全县医疗健康总院监管机制,推行县医疗健康总院绩效考核评价制度,将绩效考核评价结果与政府财政投入挂钩,推进县医疗健康总院规范管理。强化基层医疗卫生服务能力建设和全科医疗服务,建立分级诊疗病种及支付标准动态调整机制,推进基层首诊负责制。落实和完善全科医生培养和激励机制,提高基层医疗和医保服务能力。推进“互联网+医疗健康”等新服务模式发展。加强远程医学信息平台应用,推进医学影像、检查检验等结果共享,引导医疗设备合理配置。规范医疗机构和医务人员诊疗行为,落实医疗质量安全核心制度,保障医保基金安全。落实医疗机构和医务人员不良执业行为积分管理制度,规范执业行为,促进合理用药、合理诊疗。分类完善医疗机构考核评价体系,建立考核结果分析、运用等机制。改革现行科室和个人核算方式,完善符合医疗行业特点的人事薪酬制度。落实自治区短缺药品监测预警和分级应对体系。巩固糖尿病、高血压“两病”门诊用药保障示范市成果,不断完善慢性病预防待遇保障激励机制。

牵头部门:县卫健局、医保局

责任单位:县委编办,县财政局、发改局、人社局、市监局、医疗健康总院,各乡镇(街道)

完成时限:2025年12月

(六)提高医疗保障公共服务水平

20.加快推进医保标准化和信息化建设。贯彻落实全国统一的医疗保障信息业务编码标准工作,严格按照国家标准对平台数据进行编码对照、数据校验,做好医保电子凭证激活、推广使用工作。规范数据管理和应用权限,依法保护参保人员基本信息和数据安全。按照自治区医保信息化建设部署,及时融入全国医疗保障信息化“一张网”,巩固拓展“互联网+医疗保障”就诊费用报销新模式。加强医保信息平台建设和医保信息运用归口管理,发挥信息在医疗保障服务工作中的功能。

牵头部门:县医保局

责任单位:县委网信办,县卫健局、发改局、财政局,各乡镇(街道)

完成时限:2025年12月

21.加强医疗保障经办能力建设。切实加强县医保服务中心经办力量配备,大力推进医保服务下沉,充分发挥县域各定点医疗机构医保办服务作用,实现基本医疗保障服务县、乡镇(街道)、村(社区)三级全覆盖。加强县级医保行政执法人才和医疗健康总院人才引进培养,打造与新时代公共医疗服务要求相适应的专业队伍。积极争取自治区医疗服务与保障能力提升补助资金和相关项目支持,加强县政府合理安排配套预算,保障全县医保公共服务机构正常运行。

牵头部门:县医保局

责任单位:县委编办,县人社局、发改局、财政局、医疗健康总院,各乡镇(街道)

完成时限:2025年12月

22.推进医疗保障公共服务规范化建设。深化“放管服”改革,持续开展减证便民行动,完善县级统一的医疗保障经办服务事项清单及办事指南,实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。加快推进各类人群参保、医保关系转移接续、异地就医备案和结算等公共服务事项网上办理。推进异地门诊直接结算试点工作。强化医保系统行风建设,建立经办队伍的常态化培训机制,提升医保工作人员服务意识、服务水平和服务能力,全面实施医保政务服务“好差评”制度,提高运行效率和服务质量。

牵头部门:县医保局

责任单位:县财政局、卫健局、审批局、医疗健康总院,各乡镇(街道)

完成时限:持续推进

23.调整优化医疗收入结构。优化县级公立医院医疗收入结构,通过实施“一升二降五控”措施,即:调升医疗服务价格,降低检查检验价格,控制医疗收入过快增长、控制次均费用、控制药品、耗材、检查检验不合理使用,到2025年,全县县级公立医院医疗服务收入占医疗收入的比例争取达到35%以上,有效促进公立医院高质量发展。

牵头单位:县医保局

责任单位:县卫健局、医疗健康总院

完成时限:2025年12月

24.持续推进医保治理创新。加强医疗保障经办机构法人治理,积极引入社会力量参与医疗保障经办服务,探索建立共建共治共享的医保治理新格局。积极对接区市医保部门,配合探索建立跨区域医保管理协作机制,建立医保专家库,规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作,为医疗保障改革发展提供咨询辅助和技术支持。

牵头部门:县医保局

责任单位:县卫健局、民政局、医疗健康总院,各乡镇(街道)

完成时限:2023年12月

三、组织保障

(一)加强组织领导。成立永宁县深化医疗保障制度改革领导小组,由县政府主要领导任组长,分管领导任副组长,县医保局主要负责同志以及各相关部门主要负责同志为成员,主要负责统筹推进我县医疗保障制度改革工作(详见附件)。

(二)压实工作责任。县深化医疗保障制度改革领导小组各成员单位要高度重视医疗保障制度改革,把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程,作为保障和改善民生的重点任务来抓,落实任务分工,健全工作机制,强化工作措施,确保改革目标如期实现。

(三)强化协同配合。建立县级部门协同机制,协同推进医保、医疗、医药联动改革。县医保局负责统筹推进医疗保障制度改革工作,会同县级有关部门研究解决改革中的重大问题,实施改革目标具体内容,协调推进改革任务落实。

(四)营造良好氛围。紧紧围绕社会、群众关注的热点问题,深入开展深化医疗保障制度改革重大意义、医保政策解读、优化经办服务方式等方面的宣传,积极引导社会舆论,主动回应群众关切,充分调动社会各界支持改革、配合改革的积极性和主动性。


附件:永宁县深化医疗保障制度改革领导小组成员名单


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