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索 引 号 640121-119/2018-85902 文  号 生成日期 2018-12-06
发布机构 永宁县安监局 责任部门 永宁县安监局 关 键 字
公开方式 主动公开 公开时限 长期公开 是否有效 有效

宁夏晶润生物食品科技有限公司“9.17”一般高处坠落事故调查报告

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宁夏晶润生物食品科技有限公司“9.17”一般高处坠落事故调查报告

2018年9月17日14时49分,永宁县望远工业园区宁夏晶润生物食品科技有限公司12号库房进行自动化生产技术改造安装时,外包工程民工张荣贵在螺旋机出口平台进行焊接作业时,不慎从平台另一出口坠落,经医院抢救无效死亡。

接报后,县委、县人民政府领导高度重视,县委常委、常务副县长杨峰,县委常委、望远工业园区管理委员会主任钱冬分别作出重要批示,要求各单位各部门务必迅速行动,彻底查清事故原因,全力做好善后工作。望远工业园区管委会主要领导、及相关职能部门负责人立即赶赴现场展开事故救援、事故处置工作,全力做好家属安抚、善后处理工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定,县人民政府于9月25日成立了宁夏晶润生物食品科技有限公司“9.17”一般高处坠落事故调查组,开展事故调查工作,并按照规定邀请了永宁县人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过反复的现场勘验、调查取证、综合分析,查明了事故经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位及责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露的突出问题,提出了相应防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

   (一)事故发生单位基本情况

  宁夏晶润生物食品科技有限公司,成立日期2003年5月29日,法人代表:杨志有;住所:宁夏永宁县望远工业园区;类型:有限责任公司(自然人投资或控股);统一社会信用代码:916401217508007873;注册资本:壹仟贰佰万元整;经营范围:食用植物油(半精炼、全精炼)加工销售;粮油、米面制品、杂粮、预包装食品、乳制品、饮料、果汁销售**(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)(以下简称晶润公司)

(二)基本情况

1、工程承包人:徐生杰,男,汉族,出生日期1982年1月10日;身份证住址:永宁县望远蓝山青年城3号楼3单元302室;居民身份证号码:642***********2414,无营业执照和建筑施工相关资质。

2、死者:张荣贵,男,汉族,出生日期:1988年1月7日,身份证号码:642***********1216,户籍地址:宁夏西吉县马建乡杨路村大岔湾组039号。

3、徐彦荣,男,汉族,身份证号码:642***********1217,户籍地址:宁夏西吉县马建乡杨路村堡子川组023,是徐生杰承包工程现场带班班长,施工现场负责人,事故发生时和张荣贵一起在二层平台上干活。

4、杨志有,男,汉族,身份证号码;640***********1810,户籍地址:宁夏银川市兴庆区掌政镇孔雀村06队-47,是宁夏晶润生物食品科技有限公司法人代表,董事长。

5、杨治峰,男,汉族,身份证号码:640***********1910,户籍地址:宁夏银川市兴庆区丽水家园6-4-302号,是宁夏晶润生物食品科技有限公司总经理,负责公司日常的全面管理。

6、杨金刚,男,汉族,身份证号码640***********0513,身份证住址:宁夏银川市兴庆区掌政镇孔雀村06队-47。是宁夏晶润生物食品科技有限公司副总经理,负责公司的安全生产工作。

7、王金山,男,汉族,身份证号码:640***********0276,户籍地址:宁夏永宁县杨和镇北环路建设西巷工商局旧楼1-202号,为宁夏晶润生物食品科技有限公司12号车间二层平台建设工程的甲方代表,负责与施工方联系予以协助督促乙方执行有关安全规定。

(三)项目工程基本情况

经县发改局、县行政审批局核实,宁夏晶润生物食品科技有限公司12号车间技术改造项目未办理项目备案手续。

(四)工程建设基本情况

2018年5月宁夏晶润生物食品科技有限公司(以下简称晶润公司)根据公司规划,对12号车间进行技术改造,加装二层平台安装新的食用植物油灌装线。在5月18日和徐生杰签订了12号车间二层平台建设工程的《建筑施工协议》,工期自2018年5月20日至2018年6月10日止完工,并委派公司的员工王金山负责施工过程中的监督及协调工作。12号车间二层平台东西长54m,南北宽14m,采用钢架梁柱,二层地面覆盖钢板,建设工程施工方包工包料,造价为382元/平方米,总共800多平方米,总共工程造价45万元。

徐生杰在5月20日派人进入12号车间开始干活,在施工过程中,徐生杰根据晶润公司的要求在二层平台南侧预留3个洞口,用于灌装线螺旋机和物料提升机的安装,在洞口切割完毕后,由徐生杰的工人在螺旋机安装孔焊接了简易的防护栏,6月10日二层平台搭建完毕,工人撤离工作现场。

          图一 事故发生后还原洞口护栏

(五)事故发生车间基本情况

事故发生车间位于晶润公司院内(公司内部编号12号车间),东西走向,用轻钢钢构搭建,外墙为彩钢,二层平台采用槽钢焊接上覆盖钢板,一层存放食用油且地面铺设有钢板。车间东西长60米,南北宽29米,建筑面积1740㎡,事故发生点经纬度为东经106.252度、北纬38.363度,死者坠落点正对车间北侧大门,距离北侧大门13.7米,西侧堆放有食用油。经现场勘验,事故发生点正上方有一方孔,尺寸为2.8米×2.8米,在对车间二层平台进行勘验发现,车间二层平台靠近西侧墙开有3个洞口,其中一个居中紧靠车间西墙,其余两个距离西墙5米,中间有一道玻璃墙开有门。两洞口间距4.3米,事发洞口位于玻璃墙门南侧。

二、事故发生经过和救援、善后情况

(一)事故发生经过

2018年9月16日,晶润公司在订购的灌装线到场后,公司董事长杨志有在下午16点多次联系徐生杰未果,在16时06分给徐生杰发了语音微信但没有回话,在下午16时50分左右杨志有再次给徐生杰打电话,打通后杨志有把情况跟徐生杰说了,要徐生杰把上次遗留下的洞口封住,徐生杰说他不在银川在乌海,让杨志有找王欢(平时在徐生杰工地帮忙调度工人)调工人去干,在16时53分徐生杰把王欢的电话发到杨志有微信上。当时王欢正好在厂里,杨志有找到王欢后,和他说好在17日上午10时以前将洞口封好。王欢就带着徐彦荣(徐生杰工地上的带班班长)和杨志有、王金山一起到12号车间二层平台处查看。

17日上午7时徐彦荣带着张荣贵及其他两名工人(黄贵利、吴福刚)来到晶润公司找到王金山后,开始准备施工材料。10时左右材料准备完毕后,徐彦荣、张荣贵开始在二层平台开始焊接封堵北侧洞口用的槽钢。因为下午县发改局要到晶润公司进行检查,13时左右徐彦荣、张荣贵来到12号车间二层平台上,两人在二层平台上用麻绳将第一块钢板吊上来以后,张荣贵开始在北侧洞口焊接钢板,当第一块钢板焊接完后,在吊第二块钢板时因钢板较大,两人等黄贵利、吴福刚下午14时上班后,4人一起和王金山将钢板吊到第二层平台(吊上后,黄贵利、吴福刚离开12号车间,王金山到12号车间二层平台东侧拆除彩钢板用以备吊装灌装线设备,未在焊接现场进行监护)。14时30左右张荣贵开始焊接北侧洞口东南角两块钢板的接口,东南角焊好后,14时30左右因钢板切口不整齐铺不平,徐彦荣到平台的东侧处取角磨机,取到角磨机后,徐彦荣开始打磨,打磨完第一块,张荣贵开始焊接。徐彦荣打磨第二块时,张荣贵在徐彦荣身后休息。(徐彦荣打磨时是头朝北,背对着张荣贵)14时49分张荣贵从南侧洞口跌落至一层。

(二)事故救援情况

14时49分张荣贵从南侧洞口跌落至一层时,徐彦荣正在打磨第二块钢板,打磨过程中听到东西落地的声音,就朝面前的洞口看下去,没看到有东西掉落,就继续打磨。打磨完毕后站起来,转身没有看见张荣贵,就准备自己焊接。因焊接需要手锤,找到时候就看见手锤离南侧洞口几十公分,在去拿手锤时,从南侧洞口看见张荣贵在一层地面躺着,徐彦荣就开始呼救,车间内其他人员在听到徐彦荣的呼叫后赶到事发地点,将张荣贵扶起,其他人开始拨打120急救电话,15点23分120赶到现场施救,现场施救大致10分钟后,宣布张荣贵死亡。随后车间内其他人员拨打了110,望远派出所民警赶到现场后和120交流意见后就将现场行了封锁。事故发后,县安监局、县公安局和望远工业园区管委会工作人员赶到现场了解情况,并控制事故现场,妥善保护事故现场以及相关证据。宁夏晶润生物食品科技有限公司随即成立了事故应急小组,对事故进行了分析并积极配合相关部门开展事故善后处置和调查工作。

(三)事故善后处理

事故发生后,望远工业园区管委会、县司法局、县公安局、县人社局、县人民法院等单位组成工作组,就赔偿问题积极协调,9月22日达成赔偿协议,宁夏晶润生物食品科技有限公司向死者家属先行支付了赔偿款。善后处置工作已经全部结束,当地社会秩序平稳。

(四)应急救援评估

宁夏晶润生物食品科技有限公司在事故发生后,拨打120急救和110报警,并对现场进行了封锁,未造成二次事故。但在事故善后过程中,未能与死者家属进行及时有效沟通,致使出现死者家属集体上访情况。

经评估,此次事故应急处置不当,事故发生后应急救援得当。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

(一)人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者:张荣贵,男,30岁,宁夏西吉县人。

(二)直接经济损失

本次事故造成的直接经济损失为105万元人民币。

四、事故调查基本情况

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则,为进一步查明事故的原因、性质和类型,事故调查组进行了大量的调查询问取证工作,对事故现场进行了勘查,收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。

(一)现场调查情况

经现场勘察:死者发生坠落事故前的作业位置位于12号车间二层平台西南处,作业面离地面高约4.2m(根据国家标准GB/T3608-2008《高处作业分级》规定,属高处作业),作业现场安全防护不足,跌落洞口护栏高度为70cm,结构为单横杆接单立杆,对照张荣贵跌落处地面横杆与立杆的焊接点与二层平台地面焊接点相符吻合,横杆与立杆间的焊接点为1点、立杆于地面间的焊接点为3点;跌落洞口作面下无安全网等保护措施,不符合规范要求(根据国家标准JGJ80-2016《施工高处作业安全技术规范》4.2.1“当垂直洞口短边边长小于500㎜时,应采取封堵措施;当垂直洞口短边边长大于或等于500㎜时,应在临空一侧设置高度不小于1.2m的防护栏杆,并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭,设置挡脚板”);施工现场无任何安全警示标识;张荣贵作业未佩戴安全绳、安全带、安全帽等防护用品。

           

                                                                   图二 横杆与立杆的焊接点

图三 立杆的焊接点

(二)调查询问情况

事故调查组人员对王欢、徐彦荣、晶润公司的杨志有、杨志峰、杨金刚、王金山及其他2名相关人员进行了1次询问,对徐生杰进行了2次询问,共制作了10份笔录。从笔录中了解到:

8月25号张荣贵联系徐彦荣,想到徐彦荣处干活,徐彦荣答复有活干,8月27日张荣贵到晶润公司,28日开始工作,工资是一天260元,未签订任何劳动合同(施工期间施工现场和人员的招聘由徐彦荣负责),在日常的工作中,施工方没有给张荣贵配发安全帽、安全带、安全绳等安全防护用品,也没有开展相关的安全培训教育。从询问中还得知工程承包人徐生杰无营业执照和建筑施工相关资质,徐生杰和其他施工人员无任何建筑施工相关资质,也未经过高处作业的培训并取得相应的资格。17日在对2号车间二层平台洞口封堵焊接过程中,徐彦荣未提醒和督促张荣贵佩戴安全绳、安全带、安全帽等防护用品,也未及时提醒张荣贵作业现场存在安全隐患。

9月17日上午10点望远工业园区管委会安监部工作人员袁鑫、刘俊智与园区聘请第三方公司安全专家孛春梅对宁夏晶润生物食品科技有限公司进行了现场安全生产及消防检查,发现生产现场及施工现场存在的安全隐患,望远工业园园区管委会安监人员现场责令该企业立即整改,因公司安全生产负责人杨金刚不在公司,由企业负责人杨治峰签字确认。当天中午杨金刚回到公司后,杨治峰将园区管委会的整改要求告诉杨金刚并要求他进行落实,下午因县发改局安排检查,杨金刚未及时督促公司相关部门及施工单位按照要求进行整改。

(三)相关部门、单位履职情况调查。

调查组对相关单位及其相关人员进行了谈话,并查阅了各单位的安全生产档案资料。

银川望远工业园区管委会履职情况。银川望远工业园区管委会已履行实施安全生产监管职责、督促检查企业安全生产工作,并要求企业进行整改。银川望远工业园区管委会组织开展了园区企业安全生产检查工作,并聘请第三方机构安全专家参加,9月17日上午10点园区安监部工作人员袁鑫、刘俊智与园区聘请第三方公司安全专家孛春梅对宁夏晶润生物食品科技有限公司进行了现场安全生产及消防检查,并在10点30提出以下整改意见:1、安全责任制不健全;2、货物堆放太多安全距离不足;3、工人岗位分工不明确;4、高空作业需佩戴安全帽及安全绳;5、消防栓普遍堵塞;6、无应急照明;7、无安全出口标识;8、消防应急预案未落实到员工;9、生产区二层未配备灭火器。园区管委会安监人员现场责令该企业立即整改,并经企业负责人杨治峰签字确认。

宁夏晶润生物食品科技有限公司履职情况。宁夏晶润生物食品科技有限公未按照《安全生产法》等法律法规的规定开展相关工作。一是未落实安全生产主体责任,将施工建设项目交由不具备安全生产条件或者相应资质的施工人实施施工,在施工过程中安全管理工作不到位,安全管理工作存在漏洞,安全管理制度不健全。二是未严格落实安全检查制度,未能有效排查设施设备的安全隐患并及时进行整改。12号车间二层平台建设施工过程中,未能督促施工单位落实有关的安全防护措施,在银川望远工业园区管委会检查并提出存在安全隐患,要求其立即整改过后,未采取措施进行整改。

五、事故发生的原因和事故性质  

(一)直接原因

国家标准GB/T 3608-2008《高处作业分级》规定,“凡在坠落高度基准面2m以上(含2m)有可能坠落的高处进行的作业,都称为高处作业。”此次在距离地面4.2米的高处进行检修工作,属高处作业,工作面南侧洞口护栏高度不符合JGJ80-2016《施工高处作业安全技术规范》的相关规定,洞口下无安全网等保护措施,护栏焊接质量不合格。张荣贵无证上岗,在进行具有较大风险的作业时未佩戴安全帽等劳动防护用品,因其不慎碰到南侧洞口护栏,致使护栏断开,从南侧洞口跌落至一层,引发事故。

(二)间接原因

1、宁夏晶润生物食品科技有限公司,企业安全生产主体责任落实不到位,未按照《安全生产法》等法律法规的规定开展相关工作。一是未落实安全生产主体责任,将施工建设项目交由不具备安全生产条件或者相应资质的施工人实施施工,在施工过程中安全管理工作不到位,安全管理工作存在漏洞,安全管理制度不健全。二是未严格落实安全检查制度,未能有效排查设施设备的安全隐患并及时进行整改。12号车间二层平台建设施工过程中,未能督促施工单位落实有关的安全防护措施,在银川望远工业园区管委会检查并提出存在安全隐患,要求其立即整改过后,未采取措施进行整改。三是公司施工现场监督和协调人员未能履行监督职责,对施工过程中未按要求佩戴相应的安全防护用品、违章作业未提醒并制止。

2、徐生杰作为工程的承包人,未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,未对作业人员开展安全教育培训,未根据作业现场存在的事故隐患风险、为从业人员提供符合要求的劳动防护用品。

3、张荣贵无证上岗,自身安全意识不足,在进行具有较大风险的作业时未佩戴安全帽等劳动防护用品。

4、杨金刚作为宁夏晶润生物食品科技有限公司负责安全生产副总经理,在得知生产和施工现场存在较大事故隐患,未认真履行职责,未及时督促公司相关部门及施工单位按照要求进行整改,致使在施工过程中未按照要求进行整改导致事故发生。

5、杨治峰作为宁夏晶润生物食品科技有限公司总经理,安全生产第一责任人,在得知生产和施工现场存在较大事故隐患,未监督、督促公司相关人员和部门按照要求及时进行整改消除安全隐患,致使隐患得不到及时整改导致事故发生。

6、王金山作为晶润公司甲方代表,未能履行监督职责,对施工过程中未按要求佩戴相应的安全防护用品、违章作业未提醒并制止。

(三)事故性质。

经调查组调查认定:该事故是一起由于安全生产主体责任不落实,安全生产管理缺失,安全防护措施不足而引发的一般生产安全责任事故。

六、事故责任的认定和处理建议

(一)事故责任认定

1、张荣贵无证上岗,未经过专门的安全作业培训,没有取得高处作业的特种作业操作资质,没有掌握本岗位的安全操作技能,自身安全意识不足,对高处作业的危险性认识不足,没有按《建筑施工高处作业安全技术规范》的要求佩戴安全作业防护用品,违章作业,对事故的发生负有责任。

2、徐生杰作为工程的承包人,未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,未对员工开展相应的安全教育培训,未根据作业现场存在的事故隐患风险、为从业人员提供符合要求的劳动防护用品,对事故的发生负有管理责任。

3、杨金刚作为宁夏晶润生物食品科技有限公司主管安全生产的副总经理,协助总经理抓企业安全生产工作,在得知生产和施工现场存在较大事故隐患,未认真履行职责,未及时督促公司相关部门及施工单位按照要求进行整改,致使在施工过程中未按照要求进行整改导致事故发生。对事故的发生负有直接责任。

4、杨治峰作为宁夏晶润生物食品科技有限公司总经理,在得知生产和施工现场存在较大事故隐患,未认真监督、督促公司相关人员和部门按照要求要求及时进行整改落实消除安全隐患,致使隐患得不到及时整改导致事故发生,对事故的发生负有管理责任。

5、王金山作业晶润公司甲方代表,未能履行监督职责,对施工过程中未按要求佩戴相应的安全防护用品、违章作业未提醒并制止,并在施工过程中擅自离开施工现场到其他作业现场进行作业,对事故发生负有责任。

(二)处理建议

1、建议司法机关追究刑事责任人员

徐生杰作为工程的承包人,承接工程并组织施工,是从事生产经营活动的主体,构成生产经营单位。徐生杰没有对该建筑工地施工人员进行上岗前的生产安全教育和培训;在施工过程中违规操作;未采取相应的措施保障高空作业安全进行,在施工过程中未提供应有的安全保护设施设备,施工前未能及时发现事发场所存在的安全隐患,未尽到现场安全管理责任,及时发现并消除事故隐患。对事故的发生负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故责任罪,建议由公安机关依据《中华人民共和国刑法》相关规定立案侦查。

2建议行政处罚单位和人员情况

宁夏晶润生物食品科技有限公司安全生产主体责任落实不到位,对事故发生负有责任,根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定,建议由县安全监管局对其处以22万元罚款。

张荣贵无证上岗,未经过专门的安全作业培训,安全意识淡薄,对高处作业的危险性认识不足,没有按《建筑施工高处作业安全技术规范》的要求佩戴安全作业防护用品,违章作业,对事故的发生负有责任。鉴于张荣贵已在事故中死亡,建议不予追究其事故责任。

杨治峰作为宁夏晶润生物食品科技有限公司总经理,对事故发生负有管理责任,根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定,建议由县安全监管局处上年年收入4.8万元30%的罚款计1.44万元。

杨金刚作为宁夏晶润生物食品科技有限公司主管安全生产的副总经理,对事故的发生负有管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定,建议由县安全监管局处上年年收入4.2万元30%的罚款计1.26万元。

3建议企业内部处理人员

王金山,宁夏晶润生物食品科技有限公司甲方代表,未能履行监督职责,对施工过程中未按要求佩戴相应的安全防护用品、违章作业未提醒并制止,并在施工过程中擅自离开施工现场到其他作业现场进行作业,鉴于其年老且身患心脏病,建议企业依据本单位安全生产规章制度的规定,给予处理。处理结果报永宁县安全生产监督管理局。

七、事故防范和整改措施

此次事故暴露出劳动者安全意识淡薄,安全生产知识技能缺乏,生产经营单位对生产安全事故隐患疏于排查,对自身安全管理工作不到位的问题是典型的安全生产主体责任落实不到位、安全管理体系不健全、隐患排查治理制度不完善、安全教育培训不匹配等诸多因素引发的安全生产责任事故,各生产经营单位要认真吸取此次事故教训,进一步加强安全管理工作,有效防范类似事故再度发生。在今后的工作中,为防范和杜绝生产安全事故的发生,确保生产安全,现提出以下整改措施:

1、望远工业园区管委会要严格落实属地政府的安全监管责任,推动生产经营单位切实落实安全生产主体责任,建立完善风险管控、隐患排查机制;加大安全生产宣传力度,扩大宣传面和覆盖面,强化辖区企业负责人及从业人员安全生产意识;加大高处作业安全监管力度,深化安全生产专项整治工作,打击各类违法行为,及时消除安全生产事故隐患,坚决防范类似事故的发生。

2、宁夏晶润生物食品科技有限公司要认真汲取“9·17”高处坠落事故教训,要积极落实企业主体责任,主要负责人要严格履行对本单位安全生产工作负有的职责;要建立健全并完善各项安全管理制度。认真组织开展企业员工的安全培训教育工作,建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。单位主要负责人、安全管理人员要明确责任,认真履行职责,防止类似事故的再次发生。

3、各生产经营单位要针对本次高处坠落事故,举一反三,广泛宣传教育,切实加强事故隐患排查治理,严格执行特种作业人员持证上岗制度,深入开展反“三违”专项行动,坚决杜绝违章冒险作业。

4、各生产经营单位要加强对作业人员的安全教育和技术培训,增强作业人员的安全意识,保证作业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,提高安全生产技能,提高警惕,避免伤害事故发生。

 

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