为贯彻落实《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）精神，结合宁夏实际，现就进一步优化基本医疗保险跨省异地就医直接结算服务等有关事项通知如下：
一、目标任务
2025年底前，跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系更加健全，全区异地就医结算能力显著提升；住院费用跨省直接结算率提高到70%以上，门诊慢特病跨省联网定点医药机构数量实现翻一番，基本实现医保报销跨省通办。
二、规范跨省异地就医直接结算备案管理
(一)规范跨省异地就医备案人员范围。跨省异地就医分跨省异地长期居住和跨省临时外出就医人员。跨省异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在外省工作、居住、生活的人员；跨省临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。
(二)允许补办异地就医备案。我区参保人员跨省在联网定点医疗机构住院的，可在出院结算前补办异地就医备案，医疗费用实行跨省直接结算。区外参保人员在我区跨省联网定点医疗机构住院的，在出院结算前补办异地就医备案，医疗费用实行跨省直接结算。
(三)优化跨省备案。跨省异地就医直接结算实行备案管理。已办理跨省异地就医备案的人员不再单独办理门诊慢特病跨省备案；首次办理跨省异地就医备案人员无需单独办理门诊慢特病跨省备案。已办理跨省异地就医备案的职工医保参保人员无需单独办理普通门诊统筹跨省备案。职工医保参保人员跨省异地就医个人账户实行直接结算无需备案。
(四)明确异地就医备案有效期限。跨省异地长期居住人员办理登记备案后，备案长期有效，变更或取消备案的时限为6个月。跨省临时外出就医人员备案有效期为12个月，有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。已开展跨省自助备案服务的地区，仍按相关规定执行。
(五)拓宽跨省异地就医备案渠道。参保人员可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序或我的宁夏等多种渠道办理登记备案，也可到参保地医保经办机构办理。恶性肿瘤、器官移植、透析参保人员凭疾病证明可在区内符合转诊资格的医疗机构办理转诊手续，也可在参保地经办机构或网上办理备案手续。
三、完善跨省异地就医直接结算待遇政策
(一)统一住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算支付政策。跨省异地就医直接结算的住院、门诊医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。
(二)支持跨省异地长期居住人员可以在备案地和参保地双向享受医保待遇。备案有效期内确需回参保地就医的，执行参保地待遇政策及标准；支持参保人员生育住院医疗费用在备案地实行跨省异地就医直接结算。
(三)规范跨省异地就医门诊报销政策。参加自治区城镇职工基本医疗保险的跨省异地长期居住人员，在备案地跨省异地就医门诊定点医疗机构发生的普通门诊统筹费用实行直接结算。取得我区门诊慢特病待遇资格且办理跨省异地就医备案的参保人员，在就医地开通门诊慢特病跨省定点医疗机构发生的直接结算病种费用实行直接结算； 非直接结算病种和非跨省异地就医门诊慢特病定点医疗机构发生的费用回参保地手工报销，执行参保地待遇政策及标准；除急诊急救外，未备案人员及在就医地非定点医疗机构发生的门诊统筹和门诊慢特病费用不予支付。
(四)规范跨省临时外出就医人员报销政策。定点医疗机构应以患者病情为出发点制定合理的诊疗方案，需要转诊时可通过不同形式安排转诊，不得将在本地住院作为开具转诊的先决条件。异地急诊抢救人员和异地转诊人员执行跨省直接结算支付政策；非急诊且未转诊的其他跨省临时外出就医人员支付比例降低20个百分点。
(五)实现无第三方责任外伤跨省异地就医直接结算。跨省异地就医参保人员出院自费结算后按规定补办备案手续的，可以按参保地规定申请医保手工报销。符合就医地管理规定并确认无第三方责任外伤费用，可纳入跨省异地就医直接结算范围，执行相应的医保待遇政策。就医地经办机构应将相关费用一并纳入核查范围。
四、规范跨省异地就医直接结算管理服务
(一)规范参保人员持医保电子凭证、社会保障卡就医。参保人员跨省异地就医时，应在就医地的跨省联网定点医药机构主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。跨省联网定点医药机构应做好参保人员的参保身份验证工作，指引未办理备案人员及时办理备案手续，为符合就医地规定门（急）诊、住院患者，提供合理规范的诊疗服务及方便快捷的跨省异地就医直接结算服务。
(二)规范跨省直接结算流程。跨省异地就医直接结算时，要按国家医疗保障局的要求，全面及时上传费用信息，准确结算参保人员待遇，参保人员因故无法直接结算的，也应将医疗费用明细、诊断等就诊信息及时上传至国家医疗保障信息平台，支持全国开展跨省异地就医手工报销线上办理试点。
(三)实行就医地统一管理。就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在医疗信息记录、绩效考核、医疗行为监控、费用审核、总额预算等方面提供与本地参保人员相同的服务和管 理，并在定点医药机构医疗保障服务协议中予以明确。鼓励地方探 索DRG/DIP等医保支付方式改革在异地就医结算中的应用，引导定点医疗机构合理诊疗。
(四)强化异地就医业务协同管理。各级医保部门应逐步健全工作机制，形成分工明确、职责明晰、流程统一的跨省异地就医业务协同管理体系，在问题协同、线上报销、费用协查、信息共享等方面全面提升各级医保经办机构业务协同管理能力，统筹做好跨省异地就医直接结算管理服务工作。
五、强化跨省异地就医资金管理
跨省异地就医费用中医保基金支付部分实行先预付后清算。自治区级医保经办机构和财政部门负责协调和督促各统筹区按规定及时归集和拨付资金。各统筹区医保经办机构和财政部门应按照《宁夏回族自治区跨省异地预付金管理办法》要求，协同做好资金划拨和收款工作。
六、提升医保信息化标准化支撑力度
(一)强化全国统一的医保信息平台全业务全流程应用。扎实推进编码动态维护和深化应用，完善医保信息化运维管理体系，不断提升医保数据治理水平，为跨省异地就医直接结算提供强有力的系统支撑。按规定与有关部门共享数据，深化医保电子凭证、医保移动支付、医保电子处方流转、医保服务平台网厅、APP和小程序等推广应用，推进更多的跨省异地就医结算服务跨省通办。
(二)推进系统优化完善。优化系统性能，减少响应时间，切实改善参保人员跨省异地就医直接结算体验。系统停机切换时，应做好事前报备、事中验证、事后监测，确保数据迁移及时、完整、精准，解决个人编号等信息变更对在途业务的影响，确保业务平稳衔接和系统稳定运行。
(三)加强系统安全保障。落实安全管理责任，提升系统安全运维能力，强化信息系统边界防护，严禁定点医药机构连接医保系统的信息系统接入互联网，规范跨省异地就医身份校验，保障数据安全。统一规范异常交易报错信息质控标准，做好问题分类，简明扼要、通俗易懂地描述错误原因，方便异常交易的问题定位，并及时响应处理。
七、加强跨省异地就医直接结算基金监管
(一)落实就医地和参保地监管责任。健全跨省异地就医直接结算基金监管机制，就医地医保部门要把跨省异地就医直接结算纳入日常监管、专项检查、飞行检查的监管范围，必要时可进行专项检查，并结合本地实际和跨省异地就医直接结算工作特点，严厉打击各类欺诈骗保行为，同时要配合参保地做好相关核查。参 保地医保部门要定期开展跨省异地就医医保基金使用情况分析，精准锁定可疑问题线索，积极开展问题核查，确保医保基金安全合理使用。
(二)做好违规扣款的处理。跨省异地就医监管追回的医保基金、扣款等按原渠道返回参保地账户，行政处罚、协议违约金等由就医地医保部门按规定处理。
八、工作要求
(一)加强组织领导。各级医保部门要将跨省异地就医直接结算工作作为深化医疗保障制度改革的重要任务，加强领导、做好政策衔接过渡，统筹推进，确保落实落地。财政部门要按规定及时划拨跨省异地就医资金，合理安排经办机构工作经费，加强与经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。
(二)加强队伍建设。各统筹地区应根据管理服务的需要，积极协调相关部门，加强机构、人员和办公条件保障，合理配置专业工作人员，保证服务质量，提高工作效率。
(三)做好宣传引导。各地要加大政策宣传力度，采用社会公众喜闻乐见的形式做好政策解读工作，充分利用现有12345咨询服务电话、医疗保障门户网站和APP，拓展多种信息化服务渠道，及时回应群众关切，合理引导社会预期。
本通知自2023年1月1 日起执行（职工普通门诊统筹适时开展，具体执行时间另行通知）。本通知相关内容与以往表述不一致的，按本通知执行。
附件：宁夏基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程
（此件公开发布）
