局属各医疗卫生机构：
为进一步加强我县重大慢性非传染性疾病防治工作，全方位全周期保障人民健康，提升居民人均期望寿命，提高居民生活质量，结合工作实际，制定了《永宁县2022年重大慢性非传染性疾病医疗机构机会性筛查干预管理工作实施方案》，现印发给你们，请遵照执行。
附件：《永宁县2022年重大慢性非传染性疾病医疗机构机会性筛查干预管理工作实施方案》
永宁县卫生健康局
2022年5月20日
（此件公开发布）
附件：
永宁县2022年重大慢性非传染性疾病医疗机构机会性筛查干预管理工作实施方案
按照《自治区卫生健康委办公室关于做好2022年全区重大慢性非传染性疾病医疗机构机会性筛查干预管理工作的通知》（宁卫办函发〔2022〕16号）通知要求，2022年我县二级及以上综合医院要落实心血管病、脑卒中、高血压、高血脂、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、胃癌、食管癌、结直肠癌等10种重大慢性非传染性疾病机会性筛查干预管理工作。现就落实好此项工作制定如下方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的思想，贯彻落实新时代卫生健康工作方针，以改革创新医疗服务与公共卫生服务协同机制为动力，以医疗机构机会性筛查为路径，以控制慢性病危险因素为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存机率，减少慢性病发病、残疾和死亡，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，逐步提高我县城乡居民人均预期寿命。
二、主要任务
（一）项目执行医疗机构：县人民医院、县疾控中心和各基层医疗卫生机构。
（二）重大慢性病筛查病种：心血管病、脑卒中、高血压、高血脂、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、胃癌、食管癌、结直肠癌等10种重大慢性病。
（三）目标人群筛查任务数：
项目 单位 | 二级以上综合医院筛查高危人数（人） | |||||||
高血压/高血脂 | 糖尿病 | 心血管病 | 脑卒中 | 慢阻肺 | 肺癌 | 消化道癌 | 小计 | |
永宁县 | 500 | 500 | 1000 | 1000 | 500 | 500 | 500 | 4500 |
三、筛查干预对象和工作目标
在县人民医院和各基层医疗机构就医、体检的我县常住居民。
（一）高血压
1、高血压筛查对象年龄范围为35岁及以上。
2、县人民医院和各基层医疗机构门诊就诊人员、住院患者、体检人员首诊测血压，筛查任务完成率100%。
3、经县人民医院确诊的高血压患者或筛查发现的高血压高危人群，由县人民医院将患者或高危人群相关信息转至其常住地基层医疗卫生机构，由基层医疗卫生机构纳入基本公共卫生服务项目管理，规范管理率≥80%。
（二）糖尿病
1、糖尿病筛查对象年龄范围为35岁及以上。
2、县人民医院和各基层医疗机构门诊就诊人员、住院患者和体检人员空腹血糖测定或随机血糖测定，筛查任务完成率100%。
3、乡镇卫生院、社区卫生服务机构对35岁及以上签约居民，在就诊时开展空腹或随机血糖测定，筛查任务完成率≥95%。
4、经县人民医院确诊的2型糖尿病患者或筛查发现的糖尿病高危人群，由县人民医院将患者或高危人群相关信息转至其常住地基层医疗卫生机构，由基层医疗卫生机构纳入基本公共卫生服务项目管理，管理率≥80%。
（三）高血脂
1、血脂筛查对象年龄范围为20岁及以上人群。
2、县人民医院和各基层医疗卫生机构在各种临床诊疗过程中，通过检测血脂在就诊者中发现或诊断血脂异常患者。根据高危人群界定的条件和特点，对符合条件的对象进行血脂筛查，筛查任务完成率100%。
3、经县人民医院确诊的高血脂患者或筛查发现的高血脂高危人群，由县人民医院将患者或高危人群相关信息转至其常住地基层医疗卫生机构，由基层医疗卫生机构纳入基本公共卫生服务项目管理，规范管理率≥80%。
（四）心血管病
1、心血管病筛查对象年龄范围为35-70岁。
2、由县人民医院完成本院年度门诊心血管疾病就诊人员、住院患者、体检人员的筛查任务，筛查任务完成率100%。
3、经县人民医院确诊的心血管疾病患者和高危人群，由县人民医院将患者和高危人群相关信息转至常住地基层医疗卫生机构，由基层医疗卫生机构统筹随访管理，管理率≥80%。
（五）脑卒中
1、脑卒中筛查对象年龄范围为40-70岁。
2、由县人民医院完成本院年度门诊脑血管疾病就诊人员、住院患者、体检人员的筛查任务，筛查任务完成率100%。
3、经县人民医院确诊的脑卒中患者和高危人群，由县人民医院将患者和高危人群相关信息转至其常住地基层医疗卫生机构，由基层医疗卫生机构统筹随访管理，管理率≥80%。
(六)消化道癌症
1、上消化道癌(胃癌、食管癌)筛查对象年龄范围为40～70岁；结直肠癌筛查对象年龄范围为40～74岁。
2、由县人民医院完成本院年度门诊消化道疾病就诊人员、住院患者、体检人员的筛查任务，筛查任务完成率100%。
3、上消化道癌症患者检出率≥1.0%，早诊率≥40%、治疗率100%；结直肠癌患者检出率≥3.0%，早诊率≥40%、治疗率 ≥100%。
4、经县人民医院确诊或筛查的上消化道癌患者、癌前期患者和高危人群，由县人民医院将上消化道癌患者、癌前期患者和高危人群相关信息转至其常住地基层医疗卫生机构，由基层医疗卫生机构统筹随访管理，管理率≥80%。
(七)肺癌
1、肺癌筛查对象年龄范围为45-70岁。
2、由县人民医院完成本院年度门诊呼吸系统疾病就诊人员、住院患者、体检人员的筛查任务，筛查任务完成率100%。
3、肺癌患者检出率≥0.5%，早诊率≥40%、治疗率≥80%。
4、经县人民医院确诊的或筛查发现的肺癌患者、肺癌高危人群、癌前期患者，由县人民医院将肺癌患者、癌前期患者、高危人群相关信息转至其常住地基层医疗卫生机构，由基层医疗卫生机构统筹随访管理，管理率≥80%。
(八)慢性阻塞性肺疾病
1、慢性阻塞性肺疾病筛查对象年龄范围为40岁及以上。
2、由县人民医院完成本院年度门诊呼吸系统疾病就诊人员、住院患者、体检人员的筛查任务，筛查任务完成率≥100%。
3、经县人民医院确诊的或筛查发现的慢性阻塞性肺疾病患者、慢性阻塞性肺疾病高危人群，由县人民医院将患者或高危人群相关信息转至其常住地基层医疗卫生机构，由基层医疗卫生机构统筹随访管理，管理率≥80%。
四、责任分工
1、做好统筹协调工作。健康总院要积极发挥统筹作用，建立县人民医院、疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构共同参与、优势互补的重大慢性病机会性筛查干预管理合作机制。同时，加挂慢病管理中心牌子，负责组织开展重大慢性病机会性筛查干预工作，做好高危人群和患者干预治疗，规范开展随访随诊等管理工作。广泛宣传慢性病防治知识，动员目标人群主动参与慢性病筛查，建立确诊病人、高危人群档案，组建家庭医生服务团队，开展集慢性病预防、风险评估、随访随诊、干预指导于一体的整合、连续的健康管理服务，落实患者与高危人群随访随诊管理、健康教育和健康促进工作。
责任单位：健康总院
成员单位：各级医疗卫生机构
2、建立机会性筛查干预工作机制。要针对不同的筛查干预病种，确定主管科室和其他应纳入筛查干预范围的临床科室，明确主管科室牵头，多学科多科室协调机制，制定工作制度，确定机会性筛查干预工作流程，明确各科室、岗位的职责任务，确保高质量实施重大慢性病机会性筛查干预工作。
责任单位：永宁县人民医院
3、强化对辖区群众的健康宣教工作。各医疗卫生机构要依托各类健康教育平台，结合业务工作，针对性开展慢性病防治宣传工作，向患者及家属讲解筛查的重要性，检查的目的及注意事项，提高就诊群众的“三早意识”（早发现、早诊断、早治疗），提升患者对筛查的依存度和配合度。
责任单位：各级医疗卫生机构
4、开展重点慢病全员培训。县人民医院要充分认识开展重大慢性病机会性筛查的重要意义，结合职工大会和业务学习等，组织医务人员学习重大慢性病防治相关政策和技术方案，将心血管病、脑卒中、高血压、糖尿病防治纳入全员培训的重要内容，让广大职工能够熟练掌握重大慢性病筛查干预的目标人群、筛查方法、筛查程序、疾病诊断、疾病评估、干预措施、疾病治疗、随访管理、健康指导、质量控制、筛查用表等内容，为开展重大慢性病筛查干预工作提供重要保障。
责任单位：永宁县人民医院
5、规范开展临床筛查。县人民医院要按照将重点慢性病机会性筛查纳入临床诊疗常规的要求，面向目标人群，在门诊和住院患者中规范开展机会性筛查。在对患者及其家属进行健康宣教的基础上，由医务人员指导进行高危因素评估，对符合纳入筛查范围的高危个体提出进一步检查和评估、诊断的建议，对同意接受筛查的患者实施相应的临床检查。要严格掌握筛查的适应人群和必需的临床检查项目，严禁出现诱导需求和过度医疗等行为。
责任单位：永宁县人民医院
6、实施个性化分类高危个体干预。接诊或体检医师要根据重大慢性病机会性筛查干预管理技术方案的要求，对完成慢性病风险评估和临床诊断的高危个体和患者制定个性化干预方案，实行“一人一案”，分类实施健康指导、生活方式干预、医学处置等措施，并将患者信息反馈至患者所在地基层医疗卫生机构。基层医疗卫生机构应在上级医院的指导下，将患者纳入家庭医生签约重点人群范围，对患者进行随访和健康指导。县人民医院积极与基层医疗卫生机构共同探索组建“1+1+1”家庭医生服务模式，建立跟踪随访和信息共享机制，为患者提供连续性健康管理服务。
责任单位：永宁县人民医院、各基层医疗卫生机构
7、做好筛查干预管理效果考核评价，建立机会性筛查工作的监测体系。疾控中心负责开展我县重大慢性病及其危险因素监测和流行病学调查，指导重大慢性病筛查干预管理和综合防控策略与措施实施，定期开展重大慢性病筛查干预管理效果考核评价。建立重大慢性病监测、筛查、干预评估体系，做好本地区重大慢性病机会性筛查干预工作相关信息的收集、整理和分析，定期对高危人群和患者的筛查依从性和干预效果进行评价。
责任单位：永宁县疾病预防控制中心
五、保障措施
（一）成立工作领导小组。
为加强慢性非传染性疾病筛查干预管理工作，成立永宁县慢性非传染性疾病医疗机构筛查干预工作领导小组。
组 长：杨志星 永宁县卫生健康局党委书记、局长
副组长：宋志学 永宁县卫生健康局副局长
王金玉 永宁县卫生健康局副局长
李建平 永宁县健康总院、县人民医院院长
成 员：李 斌 永宁县健康总院副院长
杜 双 永宁县人民医院副院长
王 洪 永宁县疾控中心主任
沈 洋 闽宁镇卫生院院长
付冬晓 李俊镇卫生院院长
曹文全 黄羊滩卫生院院长
龚学鹏 望远镇卫生院院长
王立华 胜利乡卫生院院长
李岐宁 杨和镇卫生院院长
周金生 望洪镇卫生院院长
王维军 玉泉营卫生院院长
高 兵 南桥社区卫生服务站站长
马千里 永宁县健康总院公卫中心主任
段丽蓉 永宁县卫生健康局卫生业务股股长
姚学权 永宁县卫生健康局医政专干
伍婷婷 永宁县卫生健康局慢病专干
（二）成立专业技术指导小组。为加强慢性非传染性疾病筛查干预管理工作，成立永宁县慢性非传染性疾病医疗机构筛查干预技术指导小组。
组长：陶学军 永宁县人民医院副主任医师
成员：井艮飞 永宁县人民医院副主任医师
陆晓蕊 永宁县人民医院主治医师
马丽娟 永宁县人民医院主治医师
杜亚瑞 永宁县人民医院主治医师
徐正源 永宁县人民医院主治医师
尤莉雯 永宁县疾控中心副主任
（三）工作经费保障。基层医疗卫生机构承担的糖尿病和高血压机会性筛查干预管理工作经费从基本公共卫生项目经费支出。其他8种疾病机会性筛查干预管理工作经费由自治区财政支持。
（四）营造良好氛围。各医疗卫生机构要广泛宣传党和国家关于维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策，宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务、策略措施和防控成果。要加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。
（五）加强督导评估。建立我县监督评价机制，开展全县重大慢性病机会性筛查干预管理工作督查和绩效评价，及时掌握工作进展，定期交流信息，将重大慢性病机会性筛查干预工作作为督查督办的重要事项，推动各项工作目标任务落细落实。
（六）建立筛查信息系统。加快慢性病防控信息化系统建设，发挥“互联网＋医疗服务”的优势，充分利用城乡居民健康电子档案、病历电子档案、全民人口信息数据等信息库，推进疾病预防控制中心与医疗机构互联互通，信息共享，快速、高效、准确、全面的采集、统计和分析我县重大慢性病机会性筛查干预数据信息，为慢性病机会性筛查干预管理工作提供技术支撑。
