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2020年下半年疾病应急救助基金申请支付情况个案统计表
时间：2020年12月22日
来源：永宁县卫生健康局
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| 填报单位（盖章）：永宁县人民医院 填报日期：2020年12月17日 | ||||||||||||
| 序号 | 患者姓名 | 年龄 | 性别 | 诊断 | 救治日期 | 救治医疗机构 | 救助类别（勾选） | 患者总费用 （元） | 申请基金支付金额（元） | 基金实际支付金额（元） | 退回资金 | |
| 身份不明 | 无力支付 | |||||||||||
| 1 | 赵小宁 | 57 | 男 | 呼吸心跳骤停 | 2020-7-15 | 永宁县人民医院 | √ | 115.05 | 115.05 | |||
| 2 | 李志宁 | 56 | 男 | 呼吸心跳骤停 | 2020-7-15 | 永宁县人民医院 | √ | 114.06 | 114.06 | |||
| 3 | 樊树成 | 69 | 男 | 呼吸心跳骤停 | 2020-8-11 | 永宁县人民医院 | √ | 252.86 | 252.86 | |||
| 4 | 杨安邦 | 76 | 男 | 心功能不全 | 2020-7-23 | 永宁县人民医院 | √ | 1590.36 | 1590.36 | |||
| 5 | 无名氏 | 42 | 男 | 车祸外伤 | 2020-9-5 | 永宁县人民医院 | √ | 401 | 401 | |||
| 合 计 | 救助人次 | 5 | 2473.33 | 2473.33 | ||||||||
| 统计时限：2020年6月1日---2020年11月30日 | ||||||||||||
填表说明∶：为便于统计，身份不明确、持有城乡低保、五保、流浪乞讨证明，按100%给与救助。 3.患者总费用、申请基金金额、基金实际支付金额、退回资金的单位∶元，精确到小数点后2 位。 | ||||||||||||
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