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填报单位：永宁县人民医院（公章） 填写时间：2020年 7月 10日
序号 | 患者 姓名 | 年 龄 | 性别 | 诊断 | 救治 日期 | 救助医疗 机构 | 救助类别（勾选） | 患者 总费用（元） | 申请基金支付费用（元） | 基金实际支付金额 | |
身份不明 | 无力支付 | ||||||||||
1 | 杨安帮 | 76 | 男 | 慢阻肺病下呼吸道感染，心功能Ⅳ级 | 2020-01-01 | 永宁县人民医院 | √ | 1583.64 | 1583.64 | ||
2 | 杨安帮 | 76 | 男 | 慢阻肺病下呼吸道感染，心功能Ⅳ级 | 2020-02-06 2020-02-07 | 永宁县人民医院 | √ | 4079.02 | 4079.02 | ||
3 | 王国平 | 65 | 男 | 眩晕综合征 | 2020-02-27 | 永宁县人民医院 | √ | 1237.04 | 1237.04 | ||
4 | 王国平 | 65 | 男 | 急性喘息性支气管炎 | 2020-03-01 | 永宁县人民医院 | √ | 107.46 | 107.46 | ||
5 | 杨安帮 | 76 | 男 | 慢阻肺病下呼吸道感染，心功能Ⅳ级 | 2020-03-09 | 永宁县人民医院 | √ | 2616.40 | 2616.40 | ||
6 | 杨安邦 | 76 | 男 | 慢阻肺病下呼吸道感染，心功能Ⅳ级 | 2020-03-19 | 永宁县人民医院 | √ | 1227.33 | 1227.33 | ||
7 | 无名氏 | 40 | 女 | 晕厥 | 2020-03-29 | 永宁县人民医院 | √ | 402.3 | 402.3 | ||
8 | 杨安邦 | 76 | 男 | 心功能不全、肺源性心脏病 | 2020-04-20 2020-04-21 | 永宁县人民医院 | √ | 2331.3 | 2331.3 | ||
9 | 无名氏 | 40 | 男 | 死亡 | 2020-05-11 | 永宁县人民医院 | √ | 511.4 | 511.4 | ||
合计 | 救助人次 | 9 | 14095.89 | 14095.89 | |||||||
统计时限：2019年 12月 1日 —— —— 2020 年 5月31日
备注：请身份不明确、持有城乡低保、五保、流浪乞讨证明，按100%给予救助的对象填报此表。
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宁公网安备64012102000028号
