为建立健全我乡慢性病管理工作体例，推进高血压、糖尿病等慢性病防治工作的规范开展，现结合我乡实际情况，制定本实施方案：
一、工作目标
（一）总目标
把慢性病综合管理工作纳入我乡政府主要工作内容和年终政府对村（社区）工作考核内容。通过政府主导、社会参与、部门联动，综合控制慢性病社会和个体风险，开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理，减少慢性病负担，总结经验，推广有效管理模式，全面推动我乡慢性病预防控制工作。
（二）工作目标
1、建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。
2、建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。
3、规范开展慢性病综合检测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。
4、探索适合于本乡的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。
二、工作内容
（一）建立和完善慢性病监测系统
逐步建立和完善覆盖全乡人群的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布乡慢性病预防控制相关信息。
（二）广泛开展健康教育和健康促进
充分发挥我乡健教网络在慢性病预防控制工作中的作用，突出当地特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。基本要求如下：
1、各村（社区）、辖区单位要设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣传教育。
2、乡卫生院每年为村（社区）、单位提供健康教育资料模块和和核心信息，并且能够达到相关数量要求。
3、各村（社区）设置健身场所和健康教育活动室、配合卫生院、村卫生室为居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。
4、开设慢性病相关健康教育课。利用各村（社区）主题党日等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
5、组织开展全国高血压日、联合国糖尿病日、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等宣传日活动。
（三）深入开展全民健康生活方式行动
面向全人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能，基本要求如下：
1、政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动，鼓励群众广泛参加健身活动。我乡组织有利于身体活动的支持性环境，组织职工开展群体性健身活动，落实工作场所工间操健身制度。
2、推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂、低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。
3、带头向群众开展控制吸烟行动，创建无烟场所、单位。
4、创建全民健康生活方式行动示范村、示范家庭。
（四）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施
1、乡上定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者。在有条件的场所建立健康指标自助监测点，提供体格测量简易设备。
2、乡卫生院落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。
3、对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施健康管理和指导。
4、开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童指导及早充填，开展适龄儿童窝沟封闭。
5、对本乡范围内的35岁以上妇女开展一次防癌普查（乳腺癌、宫颈癌）。
（五）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理
落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率，建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病患者，以个村工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
胜利乡人民政府
2023年5月4日
